Revista Cient�fica Estudiantil Inmedsur

Vol. 6� No.2 2023 e204

ISSN: 2708 � 8456 RNPS: 2482

 

PRESENTACI�N DE CASO

 

Infecci�n por SARS-Cov-2 en un paciente con rupus

SARS-Cov-2 Infection in a Patient with Rhupus

 

Patricia Bravo Smarth^1*https://orcid.org/0000-0003-4379-5336

Zoyla Nieves Pupo G�ngora¹ https://orcid.org/0000-0003-2645-6957

Manuel Batista Leyva^1,2 https://orcid.org/0000-0001-8205-1853

 

¹Universidad de Ciencias M�dicas de Holgu�n. Holgu�n. Cuba.

²Hospital Cl�nico Quir�rgico Luc�a ��iguez Land�n. Holgu�n. Cuba.

 

*Autor para la correspondencia: bravosmarthp@gmail.com

 

RESUMEN

Introducci�n: El s�ndrome de rupus es considerado una entidad autoinmune rara, condicionada por la superposici�n de artritis reumatoide y lupus eritematoso sist�mico, que se caracteriza por la presencia de una poliartritis erosiva asociada a s�ntomas y signos de lupus eritematoso sist�mico.

Presentaci�n de caso: Se presenta el caso de una paciente de 52 a�os con antecedentes de artritis reumatoide y lupus eritematoso sist�mico, que present� un agravamiento de las manifestaciones cl�nicas de sus enfermedades autoinmunes en el curso de la infecci�n por SARS-Cov2. La paciente present� un agravamiento de sus enfermedades autoinmunes, pero no present� s�ntomas respiratorios, por lo que sigui� una evoluci�n at�pica, con pron�stico favorable. El tratamiento fue sintom�tico y se mantuvo la terap�utica habitual para sus padecimientos. Las caracter�sticas del s�ndrome de rupus, unidas al tratamiento inmunosupresor que requieren estos pacientes, hacen que se encuentren dentro de los grupos de riesgo para adquirir infecciones, en particular el SARS-Cov-2, por su gran transmisibilidad y nivel de infestaci�n.

Conclusiones: El poco material escrito acerca de la historia natural del rupus, la baja incidencia de esta asociaci�n autoinmune, tanto a nivel mundial como regional, y en menor medida de la relaci�n con enfermedades emergentes como la COVID-19, ha sido la motivaci�n principal por la cual se ha decidido realizar este trabajo.

Palabras clave: artritis reumatoide; lupus eritematoso sist�mico; rupus; sars-cov-2; covid-19

 

ABSTRACT

Introduction: The syndrome of Rhupus is considered an autoinmune strange entity conditioned by the overlapping of arthritis rheumatoid and systemic lupus erythematosus that it is characterized by the presence of an erosive polyarthritis associated to symptoms and signs of systemic lupus erythematosus.

Case Report: It is the presentation of a 52 years old patient case with antecedents of arthritis rheumatoid and systemic lupus erythematosus that presented a worsening of the clinical manifestations of its autoimmune illnesses in the course of the infection for SARS-Cov2. The patient presented a worsening of her autoimmune illnesses but she didn't present breathing symptoms, therefore she followed an atypical evolution, with favorable presage. The treatment was symptomatic, and she stayed the habitual therapy of its illnesses.

Conclusion: The characteristics of this illness, together to the treatment immunosuppressant that these patients require, makes that they are inside of the risk`s groups to acquire infections, particularly the SARS-Cov-2, for their great transferability and infection level.

Keywords: rheumatoid arthritis; systemic lupus erythematosus; rhupus; sars-cov-2; covid-19

 

INTRODUCCI�N

El s�ndrome de rupus (RS) (por sus siglas en ingl�s) es una rara superposici�n de artritis reumatoide (AR) y lupus eritematoso sist�mico (LES), que se caracteriza por la presencia de una poliartritis erosiva asociada a s�ntomas y signos de lupus eritematoso sist�mico. ⁽¹⁾

Los primeros reportes sobre esta enfermedad datan del a�o 1960 cuando se realizaron las primeras observaciones cl�nicas que ayudaron a identificar esta manifestaci�n, sin embargo, no es hasta el a�o 1971 que se utiliza el t�rmino rupus para referirse, por primera vez, a esta afecci�n. Desde la primera descripci�n existen dificultades para identificar a esos pacientes, dada la falta de par�metros claros que definan esta entidad. ⁽²⁾

Los s�ndromes de superposici�n son considerados como un fen�meno raro. El RS ha sido estimado entre el 0,01 % y 2 % de los pacientes con enfermedades reum�ticas. ⁽³⁾ En Cuba, los trastornos sist�micos del tejido conjuntivo se encuentran entre las 35 primeras causas de muerte. El promedio de prevalencia se estima que sea alrededor del 1,2 % ⁽⁴⁾

Tanto el lupus como la artritis reumatoide tienen diferentes criterios diagn�sticos e investigaciones de laboratorio, pero tienen presentaciones cl�nicas que pueden f�cilmente hacer que se pierda el diagn�stico del s�ndrome de rupus. ⁽⁵⁾

La causa o factor desencadenante del rupus es todav�a desconocida, sugiriendo el rol de factores gen�ticos, inmunol�gicos, hormonales y ambientales en el comienzo y progresi�n de la enfermedad. El papel del sistema inmune ha sido establecido por la presencia de autoanticuerpos como marcadores diagn�sticos, as� como la formaci�n de inmunocomplejos. ⁽⁶⁾

Entre las complicaciones de este s�ndrome se destacan la presencia de n�dulos reumatoides, afectaci�n neurol�gica y renal que complican la evoluci�n del caso, con una disminuci�n considerable de la percepci�n de la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes que lo padecen. ⁽⁷⁾

El insuficiente material escrito acerca de la historia natural del rupus, la baja incidencia de esta asociaci�n autoinmune, tanto a nivel mundial como regional, y en menor medida de la relaci�n con enfermedades emergentes como la COVID-19, ha sido la motivaci�n principal por la cual se ha decidido realizar este trabajo. Su objetivo es describir un caso de rupus en el transcurso de la infecci�n por SARS-Cov2.

 

 

PRESENTACI�N DEL CASO

Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino, de 52 a�os, de color de la piel blanca, de procedencia urbana. Con antecedentes patol�gicos personales de hipertensi�n arterial desde hace 15 a�os, para lo cual lleva tratamiento con enalapril (20 mg) 1 tableta diaria, de artritis reumatoide desde alrededor de nueve a�os, adem�s de lupus eritematoso sist�mico aproximadamente hace tres a�os, enfermedades para las cuales tiene tratamiento con: aspirina, 100 mg diarios, prednisona, 15 mg por d�a, azatioprina, 50 mg diarios, metotrexato, 10 mg por semana y �cido f�lico, 5 mg diarios. Acudi� a consulta el 15 de marzo de 2021 por presentar desde el 12 de marzo de 2021 (3 d�as), dolor en las articulaciones, que aparec�a en cualquier horario, con mayor intensidad en las manos y las rodillas, acompa�ado de rigidez en las ma�anas e inflamaci�n. Refiri� que, aunque eran manifestaciones a las que estaba acostumbrada por sus enfermedades nunca se hab�a sentido con tanta debilidad. Refiri�, adem�s, que presentaba v�mitos precedidos de n�useas y con restos de alimentos. La paciente tambi�n coment� que en su vivienda exist�an dos personas que recientemente hab�an resultado positivas a la COVID-19, pero que ella no hab�a presentado s�ntomas respiratorios. Ante este cuadro se decidi� su ingreso en el Hospital Cl�nico Quir�rgico Luc�a ��iguez Land�n de Holgu�n para realizar un mejor estudio y tratamiento.

En el examen f�sico la paciente ten�a presencia de erupci�n cut�nea malar ligera y alopecia temporo-frontal y de n�dulos subcut�neos en codo derecho con presencia de dolor espont�neo y a la movilizaci�n y aumento de volumen; limitaci�n del movimiento en ambas mu�ecas; a nivel de las manos, presencia de atrofia inter�sea, tumefacci�n de la tercera y cuarta articulaci�n metacarpofal�ngica bilateral y desviaci�n cubital bilateral a predominio derecho. La rodilla izquierda presentaba aumento de la temperatura local, de volumen y dolor a la movilizaci�n; y presencia de hallux valgus bilateral.

Los resultados de los ex�menes complementarios mostraron:

�  Hemoglobina: 95 g/L.

�  Hematocrito: 0,31 L/L.

�  Eritrosedimentaci�n: 74 mm/h.

�  Leucocitos: 4.3 x 109/L.

�  Conteo de plaquetas 130 x 109/L.

�  Glicemia 5.5 mmol/ L.

�  Creatinina: 114 �mol/L.

�  �cido �rico: 327 �mol/L.

�  Colesterol: 6.2 mmol/L.

�  Triglic�ridos: 1.81 mmol/L.

�  TGP: 62 UI, TGO: 50 UI, CPK 227 U/L.

�  �Prote�na C reactiva: 78 mg/L.

�  Procalcitonina: 0.2 ng/mL.

�  LDH: 120 U/L.

�  ANA: 1:320 t�tulos.

�  Anti CCP: 48 U/mL.

�  Factor reumatoide: 1:200 t�tulos.

�  Complemento C3: 64 mg/dL.

�  En el caso del test r�pido para la presencia de COVID-19 resulto positivo y la Reacci�n en Cadena de la Polimerasa (PCR) (por sus siglas en ingl�s) para SARS-Cov2 tambi�n fue positivo.

Se realizaron estudios imagenol�gicos que permitieron apreciar: disminuci�n del espacio articular y erosiones a nivel de las articulaciones del carpo; en los pies, presencia de cabalgamiento, artrosis y subluxaci�n de los huesos sesamoideos. Presencia de derrame en la articulaci�n de la rodilla izquierda.

Se tuvo en cuenta que fue una paciente con resultado de PCR positivo para SARS-Cov2 y con la condici�n de formar parte de un grupo de riesgo, debido a sus enfermedades de base, fue trasladada a una sala especializada para la atenci�n de este tipo de pacientes.

Durante su estad�a hospitalaria la paciente comenz� a presentar una elevada tensi�n arterial con cifras considerables por lo cual fue modificado su tratamiento antihipertensivo a dos tabletas de enalapril diarias, una cada 12 horas, con lo cual fue controlada la hipertensi�n arterial (HTA).

La paciente fue tratada con terapia combinada con inmunosupresores como azatioprina en dosis de 50 mg diarios; esteroides: prednisona, 15 mg/kg/d�a; como medicamento modificador de la enfermedad fue mantenido el metotrexato aunque la dosis fue incrementada a 15 mg semanales debido a la poliartritis erosiva caracter�stica de la artritis reumatoide, siempre asociado a �cido f�lico 5 mg, pues el metotrexato es un antagonista del �cido f�lico.

La paciente fue valorada por un equipo multidisciplinario integrado por especialistas de medicina interna, reumatolog�a, nefrolog�a, hematolog�a y dermatolog�a. En cuanto a las radiograf�as no se recogi� la presencia de afectaci�n pulmonar por proceso inflamatorio del par�nquima, pero s� la evidencia de afectaci�n articular y �sea.

Durante su estancia en el hospital fueron realizados estudios hematol�gicos con el fin de detectar alteraciones en la funci�n medular secundaria al tratamiento con la terapia inmuno-moduladora, los cuales mostraron resultados dentro de los valores normales. Adem�s, se realizaron pruebas de funci�n hep�tica con resultados normales y de funci�n renal, donde se encontraron los resultados de creatinina elevada, valores que disminuyeron progresivamente, aunque siempre por encima de los valores considerados normales para la edad y sexo de la paciente.

En cuanto a las lesiones en la piel, disminuyeron la intensidad del eritema y el tama�o de las p�pulas al evitar la exposici�n a los rayos ultravioletas y luz intensa en general.

 

 

DISCUSI�N

El RS ha sido considerado como una rara superposici�n entre AR y LES que llega a tener caracter�sticas cl�nicas y de laboratorio propias. Este s�ndrome se describe con mayor incidencia en el sexo femenino, aunque puede aparecer en pacientes varones, y en la mayor�a de los casos aparecen primero las manifestaciones de AR y despu�s las de LES. Otro grupo importante de pacientes comienza con manifestaciones de las dos entidades al un�sono y raramente se reportan pacientes que comienzan con manifestaciones de LES y posteriormente de AR. ⁽⁸⁾ Estos aspectos epidemiol�gicos se corresponden con los presentados por la paciente de este caso, en el cual las manifestaciones de lupus aparecieron luego de las de artritis reumatoide.

Se reporta que los pacientes con AR tienen un per�odo que oscila entre los cuatro y siete a�os para que aparezcan las manifestaciones cl�nicas de LES. ⁽⁹⁾ En el caso objeto de estudio el per�odo fue de seis a�os, lo cual coincide con el intervalo descrito en la literatura.

Las manifestaciones cl�nicas m�s reportadas en los pacientes con rupus, son la presencia de poliartritis erosiva, n�dulos reumatoides, erupci�n cut�nea malar, fotosensibilidad, alopecia y presencia de s�ntomas constitucionales; raramente se describe afectaci�n neurol�gica y renal. En esta paciente se present� como forma predominante de AR, la poliartritis erosiva, mientras que, de LES, la erupci�n cut�nea malar ligero y la alopecia en regi�n temporo-frontal fue lo m�s llamativo. En cuanto a las complicaciones, s� se observ� la presencia de n�dulos reumatoides en el codo derecho. ⁽¹⁰⁾

Las enfermedades autoinmunes son un grupo de enfermedades de dif�cil manejo, que tienen como pieza angular el uso de la terapia inmunosupresora, lo cual podr�a predisponer a estos pacientes a graves infecciones y a las consecuentes complicaciones. ⁽³⁾ En este caso en particular llama la atenci�n que a pesar de resultar positiva a la infecci�n por SARS-Cov2, las manifestaciones cl�nicas respiratorias no estuvieron presentes, pero s� hubo empeoramiento de las manifestaciones, tanto cl�nicas como radiol�gicas, de la artritis reumatoide y de los factores inmunol�gicos y los resultados de laboratorio relacionados con el lupus. Reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentaci�n globular y prote�na C reactiva estuvieron elevados, mientras que la procalcitonina se mantuvo dentro de los par�metros normales, mientras que, aunque no present� manifestaciones cl�nicas de da�o renal, s� se pudieron observar valores de creatinina por encima de los normales, lo cual coincide con estudios donde se plantea la afectaci�n renal como una de las complicaciones frecuentes de la progresi�n del Rupus. ⁽¹¹⁾

Los estudios imagenol�gicos demostraron la existencia de un patr�n articular erosivo con signos radiol�gicos que indican una progresi�n de la artritis reumatoide, lo cual no necesariamente est� relacionado con la presencia de la infecci�n por SARS-Cov2, de car�cter agudo, sino que apunta hacia la evoluci�n a largo plazo de la AR, ya que es una entidad de car�cter cr�nico y progresivo en la cual la artritis erosiva es una de sus caracter�sticas m�s distintivas.

En este caso se decidi� adoptar una conducta terap�utica desde el punto de vista sintom�tico, pero manteniendo el tratamiento para la artritis reumatoide y del lupus eritematoso sist�mico, aunque se ha reportado en algunos casos la suspensi�n de los f�rmacos inmunosupresores durante el proceso infeccioso. ⁽¹²⁾

En cuanto a la evoluci�n de la paciente ante la COVID-19, fue favorable y no se presentaron complicaciones m�s all� de las manifestaciones antes descritas; aunque el resultado positivo a la presencia del virus se prolong� por 6 semanas.

El RS es una afecci�n poco frecuente, pero que de presentarse puede provocar complicaciones que determinan distintos grados de discapacidad en los pacientes que la padecen, la vigilancia constante de las manifestaciones cl�nicas de esta entidad se convierte en la forma m�s segura de prevenir las complicaciones que de ella se derivan. ⁽¹³⁾

El rupus, como ya ha sido referido, es considerado una entidad autoinmune rara en la cual se presenta artritis reumatoide y lupus eritematoso sist�mico en el mismo paciente. Las caracter�sticas de esta enfermedad unida al tratamiento inmunosupresor que estos pacientes requieren hacen que se encuentren dentro de los grupos de riesgo para adquirir infecciones, en particular el SARS-Cov-2, con por su gran transmisibilidad e infectividad.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGR�FICAS

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Conflicto de intereses:

Los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses relacionados con el estudio.

 

Los roles de autor�a:

1. Conceptualizaci�n: Patricia Bravo Smarth, Zoyla Nieves Pupo G�ngora, Manuel Batista Leyva.

2. Curaci�n de datos: Patricia Bravo Smarth, Zoyla Nieves Pupo G�ngora.

3. An�lisis formal: Patricia Bravo Smarth, Manuel Batista Leyva.

4. Adquisici�n de fondos: Esta investigaci�n no cont� con la adquisici�n de fondos.

5. Investigaci�n: Patricia Bravo Smarth, Zoyla Nieves Pupo G�ngora.

6. Metodolog�a: Patricia Bravo Smarth.

7. Administraci�n del proyecto: Patricia Bravo Smarth.

8. Recursos: Zoyla Nieves Pupo G�ngora, Manuel Batista Leyva.

9. Software: Zoyla Nieves Pupo G�ngora.

10. Supervisi�n: Manuel Batista Leyva.

11. Validaci�n: Patricia Bravo Smarth.

12. Visualizaci�n: Zoyla Nieves Pupo G�ngora.

13. Redacci�n del borrador original: Patricia Bravo Smarth, Zoyla Nieves Pupo G�ngora.

14. Redacci�n, revisi�n y edici�n: Patricia Bravo Smarth, Zoyla Nieves Pupo G�ngora, Manuel Batista Leyva.

 

Financiaci�n:

No se declaran fuentes de financiaci�n

 

Citar como: Cruz Rodr�guez RA, D�az de la Rosa C. Internado en Medicina: espacio para la consolidaci�n del conocimiento. Inmedsur [Internet]. 2023 [citado fecha de acceso];6(2): e204. Disponible en: http://www.inmedsur.cfg.sld.cu/index.php/inmedsur/article/view/204

 

Recibido: 06 de noviembre del 2022 Aceptado: 26 de febrero del 2023 Publicado: 1 de mayo del 2023

 

 

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