Revista Cient�fica Estudiantil Inmedsur

Vol. 7 No.1 2024 e244

ISSN: 2708 � 8456 RNPS: 2482

 

PRESENTACI�N DE CASO

 

De un diagn�stico de hipertensi�n pulmonar secundaria a un s�ndrome de superposici�n

From a Diagnosis of Secondary Pulmonary Hypertension to an Overlap Syndrome

 

Elisbeth P�rez Montes de Oca^1*https://orcid.org/0000-0002-4224-6039

Dami�n Valladares Reyes² https://orcid.org/0000-0002-5635-8082

Dayris Mill�n Acanda² https://orcid.org/0009-0007-2822-0231

Frank Romero Reinaldo³ https://orcid.org/0009-0009-6303-640X

 

¹Facultad de Ciencias M�dicas Victoria de Gir�n. Universidad de Ciencias M�dicas de La Habana. La Habana. Cuba

² Hospital Militar Central Dr. Carlos Juan Finlay. Universidad de Ciencias M�dicas de las Fuerzas Armadas Revolucionarias. La Habana. Cuba.

³ Facultad de Ciencias M�dicas General Calixto Garc�a. Hospital General Calixto Garc�a. La Habana. Cuba.

 

^*Autor para la correspondencia: elisbethpmdeoca99@gmail.com

 

RESUMEN

Introducci�n: el s�ndrome de superposici�n hace referencia a la coexistencia de elementos cl�nicos e inmunol�gicos de dos o m�s enfermedades del tejido conectivo. La hipertensi�n pulmonar es un aumento anormal de la presi�n arterial pulmonar como resultado de m�ltiples causas.

Objetivo: describir las particularidades cl�nicas, imagenol�gicas y de laboratorio de una paciente con un diagn�stico de hipertensi�n pulmonar secundaria como base y de un s�ndrome de superposici�n

Presentaci�n de caso: se presenta el caso de una paciente, de 52 a�os de edad, mestiza, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensi�n pulmonar severa idiop�tica que present� fiebre de 38,5 �C asociada a lesiones cut�neas en ambos brazos y cara, fen�meno de Raynaud, artralgias y s�ntomas generales de malestar. Se le diagnostic� s�ndrome de superposici�n.

Conclusiones: el diagn�stico de las enfermedades combinadas del tejido conectivo constituye un reto para el m�dico de asistencia, mucho m�s cuando las manifestaciones cl�nicas no coinciden. El correcto diagn�stico es significativo para el tratamiento y pron�stico del paciente.

Palabras clave: esclerosis sist�mica; hipertensi�n pulmonar; lupus eritematoso sist�mico; s�ndromes de superposici�n

 

ABSTRACT

Introduction: overlap syndrome refers to the coexistence of clinical and immunological elements of two or more connective tissue diseases. Pulmonary hypertension is an abnormal increase in pulmonary artery pressure as a result of multiple causes.

Objective: to describe the clinical, imaging and laboratory particularities of a patient with a diagnosis of secondary pulmonary hypertension as a basis and an overlap syndrome

Case presentation: the case of a 52-year-old mixed-race patient with a history of type 2 diabetes mellitus and severe idiopathic pulmonary hypertension who presented with a fever of 38.5 �C associated with skin lesions on both arms and face is presented. , Raynaud's phenomenon, arthralgia and general symptoms of discomfort. He was diagnosed with overlap syndrome.

Conclusions: the diagnosis of combined connective tissue diseases constitutes a challenge for the attending physician, even more so when the clinical manifestations do not coincide. The correct diagnosis is significant for the treatment and prognosis of the patient.

Keywords: systemic sclerosis; pulmonary hypertension; systemic lupus erythematosus; overlap syndromes

 

 

INTRODUCCI�N

El s�ndrome de superposici�n se refiere a la coexistencia de elementos cl�nicos e inmunol�gicos de dos o m�s enfermedades del tejido conectivo. Dentro de los s�ndromes de superposici�n m�s conocidos se encuentran: la miositis y la esclerodermia, el lupus y la artritis reumatoide o la esclerodermia y la cirrosis biliar primaria. ⁽¹⁾ Esta enfermedad puede presentarse sola o como parte de un s�ndrome de superposici�n con otras enfermedades como el lupus eritematoso sist�mico (LES) o la esclerosis sist�mica. ⁽²⁾ El LES es un trastorno autoinmune protot�pico cr�nico que puede afectar a casi cualquier �rgano o sistema. Se caracteriza por una actividad aberrante del sistema inmunol�gico considerada como un prototipo de enfermedad mediada por formaci�n de inmunocomplejos, que conduce a s�ntomas cl�nicos variables, y ocurre en aproximadamente el 7 % de los casos. ^(3,4)

La esclerosis sist�mica es una entidad que abarca un espectro de enfermedades autoinmunes del tejido conectivo que involucran: cambios en la piel, los vasos sangu�neos, los m�sculos y los �rganos internos. Es una enfermedad autoinmune multisist�mica, en la que hay un aumento de actividad de los fibroblastos, que dan como resultado un crecimiento anormal del tejido conectivo. ⁽⁵⁾

La hipertensi�n pulmonar es un aumento anormal de la presi�n arterial pulmonar. Puede ser resultado de insuficiencia cardiaca izquierda, enfermedad pulmonar parenquimatosa o vascular, tromboembolia o una combinaci�n de estos factores. Constituye una manifestaci�n de enfermedad avanzada y resulta indispensable identificar con claridad su etiolog�a antes de iniciar el tratamiento. ⁽⁶⁾ La etiolog�a de la hipertensi�n pulmonar es variada. ^(7,8)

La ocurrencia de un s�ndrome de superposici�n es epidemiol�gicamente poco frecuente. De su estudio se pueden aprender importantes elementos semiol�gicos, cl�nicos y terap�uticos. El objetivo de este art�culo es: describir las particularidades cl�nicas, imagenol�gicas y de laboratorio de una paciente con un diagn�stico de hipertensi�n pulmonar secundaria como base y de un s�ndrome de superposici�n.

 

 

PRESENTACI�N DEL CASO

Se presenta el caso de una paciente, de 52 a�os de edad, mestiza, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensi�n pulmonar severa idiop�tica diagnosticada en marzo del 2015. El motivo de ingreso fue la fiebre. Debido a la hipertensi�n pulmonar mantuvo disnea que fue increment�ndose. En el momento del diagn�stico se realizaron estudios inmunol�gicos; que mostraron resultados negativos. Mantuvo seguimiento con las especialidades de medicina interna y cardiolog�a.

En agosto de 2021 present� lesiones en la piel, en ambos brazos y la cara, de tonalidad rojiza que con el tiempo adoptaron una coloraci�n m�s clara y de aspecto descamativo, ten�a adem�s, sensaci�n de sequedad en la piel. A los treinta d�as de aparici�n de las lesiones comenz� con fiebre de 38,5 �C, dos a tres picos al d�a, asociada a escalofr�os. Esta fiebre se mantuvo con iguales caracter�sticas a las descritas por m�s de treinta d�as. Se acompa�� de la aparici�n de fen�meno de Raynaud en la punta de los dedos de las manos, artritis de las articulaciones metacarpofal�ngicas de ambas manos y esclerodactilia en las manos. Se asoci� a manifestaciones generales dadas por astenia, anorexia y p�rdida de peso.

Se realiz� un examen f�sico que result� positivo.

En la cara hubo ausencia de pliegues en la regi�n frontal, se mostr� disminuci�n de la apertura bucal con tendencia a la microstom�a, p�rdida de pliegues perioculares y peri bucales. En las manos se describi� esclerodactilia en la regi�n ungueal, la lengua estaba depapilada, las mucosas hipocoloreadas, el pelo era ralo y quebradizo.

La piel mostr� lesiones eritemato-escamosas en dorso y cara lateral de miembros superiores con escamas gruesas. Engrosamiento de la piel en las articulaciones metacarpofal�ngicas.

En el aparato respiratorio se escuch� murmullo vesicular disminuido globalmente.

En el aparato cardiovascular hubo ingurgitaci�n yugular bilateral que no colapsaba con la inspiraci�n, soplo tric�spideo sist�lico III/VI.

Los ex�menes complementarios ofrecieron como resultado:

�  Hemoglobina: 92 g/L.

�  Volumen corpuscular medio: 93 fL.

�  Plaquetas: 112 x 10⁹/L.

�  Eritrosedimentaci�n: 96 mm/1h.

�  Leucograma: 2,5 x 10⁹/L.

�  Polimorfo nucleares: 76 %.

�  Linfocitos: 24 %.

�  Alanina-aminotransferasa: 48 U/L.

�  Aspartato-aminotransferasa: 38 U/L.

�  Gamma-glutamiltranspeptidasa: 60 U/L.

�  Fosfatasa alcalina: 401 U/L.

�  Creatinina: 166�mol/L.

�  Glucosa: 4,7 mmol/L.

�  Bilirrubina total: 16 �mol/L.

�  Prote�nas totales:74 g/L.

�  Alb�mina: 35 g/L.

�  Colesterol: 3,03mmol/L.

�  Triglic�ridos: 1,12 mmol/L.

�  L�mina perif�rica: hipocrom�a XXX.

�  Anisopoiquilocitosis XX.

�  Plaquetas: adecuadas, leucopenia ligera.

�  Conteo de reticulocitos: 38 x 10^-3.

�  Prueba de Coombs: Negativa.

�  Proteinuria 24 horas: 0,59 g/L/24 horas.

Se le realizaron, adem�s, an�lisis de heces fecales, hemocultivos seriados, urocultivo, coprocultivo y proteinuria cuyos resultados fueron negativos.

Virolog�a: test r�pido VIH: no fue reactivo. Western Blot: negativo. Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) (por sus siglas en ingl�s): no reactivo.

Los ex�menes imagenol�gicos realizados mostraron:

El ultrasonido abdominal mostr� h�gado de tama�o y ecoestructura normal, sin evidencia de lesiones focales. La ves�cula biliar de paredes finas sin litiasis. El p�ncreas y ambos ri�ones estaban normales. Se not� esplenomegalia ligera con volumen 465 cm³. No se corrobor� presencia de ascitis, ni de imagen en pseudori��n. No hab�a adenopat�as intraabdominales. La vejiga estaba insuficientemente llena, el �tero aumentado de tama�o y de aspecto fibromatoso.

En el ultrasonido de cadenas ganglionares se exploraron las cadenas ganglionares del cuello, axilas y regiones inguinales y se observaron adenopat�as de aspecto inflamatorio aisladas en todos los niveles a predominio axilar e inguinal, la mayor en la axila derecha que midi� 17 x 7 mm.

El electrocardiograma mostr� ritmo sinusal, P alta y acuminada, QRS estrecho, infra desnivel del ST menos de 1mm en DI, DII, DII, AVF, V1 y V6. Frecuencia cardiaca 89 latidos por minuto.

Ecocardiograma: FEVI 76 %. Hipertensi�n pulmonar severa. Dilataci�n de ventr�culo derecho y funci�n sist�lica del ventr�culo derecho deprimida. No mostr� evidencia de comunicaci�n interauricular. No se observ� masa, ni derrame peric�rdico.

Radiograf�a de t�rax (PA): bot�n a�rtico normal. �rea cardiaca aumentada de tama�o de forma global. Se observ� un engrosamiento pleural biapical con predominio en el lado derecho. Borramiento del �ngulo costo fr�nico derecho. Tractos fibr�ticos bibasales con predominio en el derecho. No se definieron otras alteraciones pleuropulmonares. No se observaron alteraciones �seas, ni de partes blandas.

Endoscop�a digestiva superior: pangastritis eritemato erosiva moderada. �lcera g�strica.

Radiograf�a de ambas manos en vista anteroposterior y oblicua: se observ� disminuci�n difusa de la densidad �sea con predominio periarticular. Hubo erosi�n de las paredes �seas en ambas manos. Subluxaci�n de la articulaci�n interfal�ngica proximal del primer dedo de ambas manos. En ambas manos se apreciaron pulgares de autoestopista. (Fig. 1).

 

Fig. 1. Radiograf�a de ambas manos

 

Para la tomograf�a axial computadorizada simple de t�rax y abdomen se realizaron cortes axiales a 5 mm, se observaron adenopat�as mediastinales en los espacios prevasculares y paratraqueales derechos e izquierdos, menores de 1 cm, de aspecto inflamatorio. Adenopat�as axilares agrupadas de aspecto inflamatorio. Tronco de la pulmonar aumentado de tama�o que alcanzaba 32 mm; arteria pulmonar izquierda 21 mm, arteria pulmonar derecha 22 mm, que se reduc�a hacia la periferia. Cardiomegalia a expensas de las cavidades derechas. Se observ� engrosamiento de los septos interlobulillares e intralobulillares ligeros de localizaci�n hacia los segmentos superior e inferior y subpleural en ambos campos pulmonares, asociado a �reas focales de vidrio deslustrado subpleurales bilaterales. Engrosamiento difuso de la pleura parietal basal posterior derecha, asociado a tracto fibroso grueso. H�gado de tama�o normal, sin lesiones focales. Ves�cula biliar de tama�o normal con contenido homog�neo. Esplenomegalia ligera. Disminuci�n generalizada de la densidad �sea en cuerpos vertebrales dorsolumbares. (Fig. 2).

 

Fig. 2. Tomograf�a axial computadorizada simple de t�rax que mostr�

aumento de grosor del tronco de la pulmonar

 

Se realiz� una biopsia de piel que mostr�: piel con hiperqueratosis, tapones c�rneos, atrofia segmentaria de la epidermis, edema de interface con degeneraci�n licuefactiva de c�lulas basales, edema de la dermis superior, incontinencia pigmentaria e infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular y perianexial. Resultados compatibles con la presencia de lupus eritematoso. (Figs. 3 y 4).

 

Figs. 3 y 4. Biopsia de piel. Tinci�n con hematoxilina-eosina

Los estudios inmunol�gicos mostraron: ANA positivo, anti-RNP negativo, anti-Sm positivo, SS-A negativo, SS-B negativo, Scl-70 negativo, Ac. Anticentr�mero positivo, anti-U1 RNP negativo.

La paciente presentaba un s�ndrome de superposici�n, por la confluencia de manifestaciones cl�nicas e inmunol�gicas del LES y de la esclerosis sist�mica limitada.

Se discuti� en colectivo de especialidades el tratamiento de esta paciente. Se decidi� utilizar: azatioprina (tableta 50 mg) 1,5-2 mg/kg/d�a a raz�n de 3 tabletas/d�a, prednisolona (tableta 20 mg) 0,5-1 mg/d�a a raz�n de 3 tabletas al d�a y la cloroquina (tableta 150 mg) 6,5 mg/kg/d�a a raz�n de 2 tabletas al d�a. Luego de una mejor�a inicial las dosis de los medicamentos fueron reducidas, adem�s del uso de la fosfodiesterasa tipo 5 espec�fica de GMP c�clico (PDE 5), sildenafilo (tableta de 50 mg) a raz�n de 1 tableta cada 12 horas. Se constat� una mejor�a funcional respiratoria de la paciente, as� como de las lesiones en la piel, en su estado general y la desaparici�n de la fiebre.

 

 

DISCUSI�N

Los rasgos de las enfermedades del tejido conectivo o conectivopat�as indiferenciadas, en los que no se expresa una sola enfermedad de manera espec�fica, pero que tienen un patr�n asociado a la presencia de anti-RNP y otros signos (al menos tres de los siguientes: edema de manos, sinovitis, miositis, acroesclerosis o fen�meno de Raynaud), son diagnosticados como enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC), sin embargo, este diagn�stico se puede aplicar tanto a pacientes que no cumplen criterios para una enfermedad definida como a aquellos que s� las cumplen, e incluyen, adem�s, la de EMTC. A la expresi�n de la concurrencia de dos enfermedades definidas se le conoce como s�ndrome de superposici�n. ⁽⁹⁾

Los trastornos de superposici�n tienen una presentaci�n espor�dica, que generalmente son dif�ciles de diagnosticar, aumentando la morbimortalidad en los pacientes, de ah� la importancia de un adecuado examen f�sico y estudios necesarios para un diagn�stico precoz y certero con el prop�sito de lograr una satisfactoria evoluci�n de la enfermedad. ⁽¹⁰⁾

El diagn�stico de esclerosis sist�mica se puede realizar sobre la base de los criterios de la Iniciativa Colaborativa del American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism de 2013, (ACR/EULAR) (por sus siglas en ingl�s). ⁽¹¹⁾ El engrosamiento de la piel de las articulaciones metacarpo fal�ngicas, la esclerodactilia, ausencia de pliegues de la cara, la microstom�a, la hipertensi�n pulmonar, el fen�meno de Raynaud, y los anticuerpos relacionados con la esclerodermia satisfacen los criterios en este paciente.

El diagn�stico de LES se puede realizar sobre la base de los criterios de la ACR/EULAR de 2019. ⁽¹²⁾ Artritis, proteinuria > 0,5 g/24 h, leucopenia, trombocitopenia, s�ndrome febril prolongado, lesiones en piel corroboradas por biopsia y el perfil inmunol�gico.

Theran, ⁽¹⁾ describe el caso de una paciente con s�ndrome de superposici�n de esclerosis sist�mica y LES, las cuales tampoco son padecimientos comunes que confluyan. En su art�culo present� en el cuadro cl�nico sensaci�n febril no medida, hiporexia, p�rdida de peso asociado al fen�meno de Raynaud, de forma concomitante, refiere, tumefacci�n de la piel de las manos y artralgias de patr�n aditivo que comprometen cadera, hombros y rodillas. Dichas manifestaciones coinciden en algunos aspectos de la sintomatolog�a de la paciente que se presenta.

En el art�culo de Miranda, ⁽⁵⁾ se trabaj� con una muestra de 308 pacientes y se plante� como objetivo cuantificar la prevalencia del s�ndrome de superposici�n en pacientes con LES. Se encontr� una prevalencia global de s�ndrome de superposici�n de 38,30 %. Esto demuestra un alto �ndice de coexistencia de LES con otra enfermedad, sin embargo, en su estudio no refleja ning�n caso con hipertensi�n pulmonar, lo que hace a�n m�s rara la entidad que se presenta. En cuanto a variables demogr�ficas, el sexo femenino predomin�. Present� un predominio de anticuerpos antinucleares (ANA) con el 90 % seguido de los Anti-DNA de doble cadena, 63,10 %.

La etiolog�a de la hipertensi�n pulmonar asociada a enfermedad del tejido conectivo (ETC), al igual que la de la hipertensi�n arterial pulmonar idiop�tica (HAPI), no est� claramente definida. Los cambios histopatol�gicos en la hipertensi�n arterial pulmonar asociada a ETC son generalmente indistinguibles de los de la HAPI, pero en la hipertensi�n arterial pulmonar asociada ETC, no solo se ha comunicado afectaci�n arterial pulmonar similar a la HAPI, tambi�n otras variantes de patolog�a vascular, que incluyen enfermedad veno-oclusiva y hemangiomatosis capilar pulmonar. ⁽¹³⁾

La alta prevalencia del fen�meno de Raynaud en HAPA-ETC (en contraste solo 10 % a 14 % de los pacientes con HAPI con fen�meno de Raynaud) ha llevado a especular sobre la existencia de algo as� como un Raynaud pulmonar, hip�tesis que sugiere que el vasoespasmo contribuye al desarrollo de hipertensi�n pulmonar. Otra hip�tesis patog�nica es la generaci�n de un fen�meno de autoinmunidad. La presencia de anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo, inmunoglobulina G y dep�sitos de fracciones de complemento en las paredes de los vasos pulmonares sugiere un mecanismo inmunol�gico. Esto podr�a explicar por qu� en algunos casos, la hipertensi�n arterial pulmonar puede aparecer antes de las manifestaciones articulares o sist�micas de una enfermedad del tejido conectivo. ⁽¹⁴⁾

Esta paciente sirve de corolario al viejo adagio de que no existen enfermedades sino enfermos. La enfermedad de esta paciente comenz� a tratarse seis a�os antes de lograr hacer el diagn�stico definitivo. Solo el seguimiento correcto en el tiempo permiti� eliminar la incertidumbre sobre este caso cl�nico.

El diagn�stico de las enfermedades del tejido conectivo constituye un reto para el m�dico de asistencia, mucho m�s cuando las manifestaciones cl�nicas no coinciden, sino que van apareciendo a trav�s de los a�os hasta combinarse. El correcto diagn�stico de estas entidades es relevante respecto al tratamiento y pron�stico del paciente.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGR�FICAS

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Conflicto de intereses:

Los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses relacionados con el estudio.

 

Contribuci�n de los autores:

1. Conceptualizaci�n: Elisbeth P�rez Montes de Oca, Dami�n Valladares Reyes, Dayris Mill�n Acanda, Frank Romero Reinaldo.

2. Curaci�n de datos: Elisbeth P�rez Montes de Oca, Dami�n Valladares Reyes, Dayris Mill�n Acanda, Frank Romero Reinaldo.

3. An�lisis formal: Elisbeth P�rez Montes de Oca, Dami�n Valladares Reyes, Dayris Mill�n Acanda, Frank Romero Reinaldo.

4. Adquisici�n de fondos: Esta investigaci�n no cont� con la adquisici�n de fondos.

5. Investigaci�n: Elisbeth P�rez Montes de Oca, Dami�n Valladares Reyes, Dayris Mill�n Acanda, Frank Romero Reinaldo.

6. Metodolog�a: Dami�n Valladares Reyes.

7. Administraci�n del proyecto: Elisbeth P�rez Montes de Oca.

8. Recursos: Elisbeth P�rez Montes de Oca, Dami�n Valladares Reyes, Dayris Mill�n Acanda, Frank Romero Reinaldo.

9. Software: Frank Romero Reinaldo.

10. Supervisi�n: Dayris Mill�n Acanda.

11. Validaci�n: Elisbeth P�rez Montes de Oca, Dami�n Valladares Reyes, Dayris Mill�n Acanda, Frank Romero Reinaldo.

12. Visualizaci�n: Elisbeth P�rez Montes de Oca, Dami�n Valladares Reyes, Dayris Mill�n Acanda, Frank Romero Reinaldo.

13. Redacci�n del borrador original: Elisbeth P�rez Montes de Oca, Dami�n Valladares Reyes, Dayris Mill�n Acanda, Frank Romero Reinaldo.

14. Redacci�n, revisi�n y edici�n: Elisbeth P�rez Montes de Oca, Dami�n Valladares Reyes, Dayris Mill�n Acanda, Frank Romero Reinaldo.

 

 

 

Financiaci�n:

No se declaran fuentes de financiaci�n

 

Citar como: P�rez Montes de Oca E, Valladares Reyes D, Mill�n Acanda D, Romero Reinaldo F. De un diagn�stico de hipertensi�n pulmonar secundaria a un s�ndrome de superposici�n. Inmedsur [Internet]. 2024 [citado fecha de acceso];7(1): e244. Disponible en: http://www.inmedsur.cfg.sld.cu/index.php/inmedsur/article/view/244

 

Recibido: 21 de abril del 2023 Aceptado: 31 de diciembre del 2023 Publicado: 22 de febrero del 2024