Revista Cientfica Estudiantil Inmedsur

Vol. 6 No.3 2023 e255

ISSN: 2708 8456 RNPS: 2482

 

ARTCULO DE REVISIN

Consecuencias de la infeccin por SARS-CoV-2 durante el embarazo

Consequences of SARS-CoV-2 infection during pregnancy

 

Autores

Sonia Haila Carbonell Labadie 1 https://orcid.org/0000-0002-3425-5090

Roberto Michael Blanco Alvarez 1* https://orcid.org/0000-0001-8124-1700

1Universidad de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Facultad de Medicina No. 1. Santiago de Cuba, Cuba.

*Autor para la correspondencia: rmblancoalvarez@gmail.com

RESUMEN

Introduccin: los cambios en el orden inmunofisiolgico que experimentan las mujeres durante la gestacin, las predisponen a convertirse en un grupo de alto riesgo ante la infeccin por SARS-CoV-2.

Objetivo: describir las principales consecuencias de la infeccin por SARS-CoV-2 durante el embarazo.

Mtodo: se revis la literatura ms actualizada de los ltimos 3 aos relacionada con el tema mediante artculos de revistas cientficas y consulta digital en bibliotecas electrnicas y bases de datos como PubMed/Medline, SciELO y Google acadmico. Se utilizaron los descriptores: coronavirus, SARS-CoV-2, embarazo, COVID-19, gestacin. Se seleccionaron 22 referencias bibliogrficas relevantes en idiomas ingls y espaol.

Conclusiones: las caractersticas clnicas de la infeccin por SARS-CoV-2 no difieren entre las embarazadas y la poblacin general adulta. La infeccin se ha relacionado con parto prematuro y la transmisin vertical es poco probable.

Palabras clave: SARS-CoV-2, COVID-19- COVID-19, Embarazo- Pregnancy

Review article

ABSTRACT

Foundation: the changes in the immunophysiological order that women experience during pregnancy predispose them to become a high-risk group for SARS-CoV-2 infection.

Objective: to describe the main consequences of SARS-CoV-2 infection during pregnancy.

Method: the most up-to-date literature of the last 3 years related to the topic was reviewed through articles from scientific journals and digital consultation in electronic libraries and databases such as PubMed/Medline, SciELO and Google Scholar. The used descriptors were: coronavirus, SARS-CoV-2, pregnancy, COVID-19, pregnancy. 22 relevant bibliographic references in English and Spanish languages were selected.

Conclusions: the clinical characteristics of SARS-CoV-2 infection do not differ between pregnant women and the general adult population. The infection has been linked to premature birth and vertical transmission is unlikely.

Keywords: COVID-19; Pregnancy; SARS-CoV-2

INTRODUCCIN

El 11 de marzo de 2020 la Organizacin Mundial de la Salud calific como una pandemia la enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), hasta hace poco desconocido y en cuestin de meses con una diseminacin sin precedentes en la historia moderna. Este virus alcanz todas las regiones del mundo. La enfermedad conocida como COVID-19 fue identificada por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan, China.(1)El virus SARS-CoV-2 pertenece a la familia de coronavirus, es de tipo ARN (cido ribonucleico) con envoltura lipdica en forma de corona y la capacidad de transmitirse de persona a persona. Es una infeccin a nivel del tracto respiratorio y entre sus manifestaciones clnicas se describen tos, fiebre y cambios radiogrficos tpicos, con la posibilidad de desarrollar neumona en distintos grados de severidad, as como distrs respiratorio agudo.(1)

Las mujeres embarazadas debido a los cambios inmunofisiolgicos que enfrentan durante la gestacin son un grupo de alto riesgo importante para las enfermedades infecciosas al ser ms propensas a desarrollar neumona grave a causa de distintos tipos de patgenos respiratorios.(2) Esto fue descrito en las epidemias de influenza de 1918, en las de Asia entre 1957-1958, sndrome respiratorio agudo severo (SARS) en 2003, H1N1 del 2009 y de sndrome de Oriente Medio (MERS) ocurrida en Arabia Saudita en el ao 2012. En casi la totalidad de estos casos fue mayor para las embarazadas la necesidad de ingreso en unidades de cuidados intensivos, la aplicacin de ventilacin mecnica y la presencia de complicaciones infecciosas. (3)

Solamente en el continente de Las Amricas entre 2020 y 2021 los casos de COVID-19 entre embarazadas superaron los 365 000 y las muertes sobrepasaron las 3000. Un estudio prepublicado por la Organizacin Panamericana de la Salud sobre la mortalidad materna en ocho pases de la regin mostr que de 447 mujeres embarazadas que murieron entre el 1 de marzo de 2020 y el 29 de noviembre de 2021, el 90% ya presentaba sntomas que ponan en peligro su vida cuando ingresaron al hospital. Casi el 77% dio a luz de forma prematura y el 60% de los recin nacidos fueron bajo peso.(4) En Cuba, desde el inicio de la pandemia las gestantes han sido consideradas poblacin priorizada.(5)

Debido a la susceptibilidad que la inmunofisiologa del embarazo le confiere a la mujer y su predisposicin a las infecciones, en el contexto de la pandemia mundial desencadenada por la COVID-19, resulta de gran importancia conocer su repercusin sobre la gestacin. Por ello, a los efectos de la presente investigacin, se plante como objetivo describir las consecuencias de la infeccin por SARS-CoV-2 durante el embarazo.

MTODO

Se realiz una revisin bibliogrfica mediante consulta digital en la literatura cientfica ms actualizada disponible en las bases de datos PubMed/Medline, SciELO y Google acadmico. Para la seleccin de las fuentes de informacin se tuvo en cuenta un perodo mximo de actualizacin de 3 aos. La bsqueda de la informacin se realiz por medio de los descriptores: coronavirus, SARS-CoV-2, embarazo, COVID-19 y gestacin. Se utiliz la combinacin de trminos y el operador booleano AND con este fin. Se seleccionaron 22 referencias bibliogrficas relevantes en idiomas espaol e ingls; atendiendo a su pertinencia, tratamiento del contenido abordado, nivel de actualizacin y cientificidad. La investigacin se desarroll en un contexto tico adecuado; las aportaciones devengadas de las diversas fuentes fueron acotadas sin modificar el criterio o resultados de los autores citados.

DESARROLLO

El embarazo es considerado un estado inmunolgico nico. Durante toda la gestacin el sistema inmune materno enfrenta mltiples retos, entre ellos establecer y mantener una tolerancia alognica con el feto y al mismo tiempo preservar su habilidad para protegerse contra distintos agentes microbianos. El estado inmunolgico de la madre sufre cambios adaptativos a travs del embarazo, de un periodo pro inflamatorio al inicio para beneficiar la implantacin y la placentacin, a uno antiinflamatorio para beneficiar el crecimiento fetal durante el segundo trimestre, y por ltimo pro inflamatorio, en el momento en que se prepara para la labor de parto.(1) Debido a algunos cambios inducidos por la produccin hormonal, el tracto respiratorio superior de la mujer tiende a encontrarse edematoso, y asociado a una expansin pulmonar restringida predispone a la embarazada a ser susceptible a ciertos patgenos respiratorios.(1)

Estudios de otras enfermedades respiratorias que han cobrado importancia en los ltimos aos, como el SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome), han demostrado una asociacin con aborto espontneo, parto prematuro y restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU). Sin embargo, no se ha logrado demostrar transmisin vertical por estas enfermedades respiratorias como el SARS. Cabe destacar que la mayor parte de las recomendaciones de manejo en pacientes embarazadas al inicio de esta nueva pandemia provenan de publicaciones realizadas en brotes de SARS y MERS (Middle East Respiratory Syndrome).(1)

Embarazo y COVID-19: principales cambios en el orden fisiolgico

Al embarazo, lo acompaa adems un aumento en la demanda de oxgeno y una disminucin del volumen residual funcional generando una disminucin de la reserva materna de dioxgeno, as como incapacidad para compensar la acidosis, susceptibilizando a la paciente a la hipoxemia y el shock.(6) Maran-Cardonne et al.(7) consideraron basados en la evidencia cientfica que las embarazadas no son ms susceptibles a las consecuencias de la infeccin por la COVID-19 en comparacin con la poblacin general. Sin embargo, los cambios fisiolgicos que la mujer experimenta durante la gestacin la predisponen a cuadros respiratorios y esto puede ser uno de los factores determinantes en la evolucin de la infeccin por la COVID-19.

Los autores coincidieron con lo planteado. A pesar de que no exista evidencia de mayor susceptibilidad por parte de las embarazadas, producto a los cambios anatomo-inmuno-fisiolgicos que acarrea dicho estado, estas son propensas a evolucionar clnicamente desfavorable al SARS-CoV-2.

Sistema inmune y su participacin

Los cambios fisiolgicos producidos por el embarazo se caracterizan por incidir sobre casi todo el organismo. En relacin a la infeccin por SARS-CoV-2 y su evolucin a COVID-19 severo, hay dos sistemas fundamentales en la respuesta a la infeccin; la del orden inmunolgico y la reserva funcional respiratoria.(8)

En lo que respecta a la respuesta inmunolgica, se incluyen fenmenos bien documentados: el desarrollo de anticuerpos neutralizantes, respuesta a travs de linfocitos T e interfern-gamma; adems de la transferencia transplacentaria de anticuerpos y el potencial de transmisin vertical.(6)

En el mantenimiento del sistema inmune los linfocitos T (LT), linfocitos B (LB) y las clulas natural killer (NK) tienen un papel importante. En la infeccin por SARS-CoV-2, existen estudios que demuestran que hay una marcada linfopenia. Adems, se han encontrado proporciones elevadas de LT proinflamatorios CD4+, CCR6+ y LT CD8+ con altas cantidades de grnulos citotxicos. Justamente, estas poblaciones leucocitarias podran explicar de modo parcial las afectaciones importantes al sistema inmune. En otros pacientes con infeccin grave se suma a la linfopenia caracterstica, una mayor relacin neutrfilos/linfocitos, menor cantidad de monocitos, eosinfilos y basfilos, en comparacin con los pacientes sin sntomas de esta enfermedad.(9, 10, 11, 12)

Chuan et al.(13) y Mehta et al.(14) atribuyen la definicin de tormenta de citoquinas a un incremento exacerbado de estas ante la presencia de virus que atacan el sistema respiratorio y, en sus estudios, han demostrado que elevadas cantidades de citoquinas proinflamatorias en el suero se asocian a inflamacin y a la extensa afectacin pulmonar provocada por el SARS-CoV, el MERS-CoV y recientemente, el SARS-CoV-2, del cual se encuentran ms evidencias.

En las embarazadas esta tormenta de citoquinas y la existencia de otras sustancias proinflamatorias se vinculan al riesgo potencial de una reaccin inflamatoria generalizada que no debe ser ignorado para la gestante y el feto.(13,14) Esta reaccin secundaria al virus, en el contexto de una embarazada que de base ya es portadora de un estado proinflamatorio de fondo, podra inducir a una reaccin todava ms exagerada, consideracin que debe tenerse en cuenta sobre todo durante los trimestres I y III del embarazo. (15,16)

Manifestaciones clnicas

Las pacientes levemente sintomticas han presentado cuadros tpicos de prdromo caracterizados por malestar general, cefalea, fiebre, escalofros, mialgia, tos seca, dolor de garganta, disnea, prdida del gusto y del olfato, cuadros dolorosos abdominales, anorexia, nuseas, vmitos y diarrea. Se hace notable la fiebre y la tos con expectoracin nula o blanquecina.(17)

En aquellas con sintomatologa moderada a grave se han descrito: disnea, taquipnea, hipoxia, insuficiencia renal aguda, sepsis, acidemia y derrame pleural de mediana a gran cuanta.(17)

Khoury et al.(18) publicaron un estudio sobre las caractersticas y resultados de 241 nacimientos de mujeres con infeccin por SARS-CoV-2 y con sndrome respiratorio agudo severo. De los 241 embarazos, 63 presentaron sntomas leves, 63 severos y 12 crticos.

Kayem et al.(19) analizaron la pandemia de COVID-19 entre mujeres embarazadas en Francia. Se incluyeron 617 embarazas, de ellas 489 presentaron sntomas leves, 93 severos y 35 crticos.

Dada la similitud de los anteriores estudios se coincide en que las pacientes embarazadas tuvieron un curso de la enfermedad similar en base a las manifestaciones leves. De este modo la clnica de la COVID-19 no difiri mucho entre gestantes y mujeres no embarazadas de la poblacin general.

Implicaciones maternos fetales

En un reporte de datos proveniente del sistema de vigilancia nacional de Estados Unidos, que incluye a cerca de 1,3 millones de mujeres en edad frtil infectadas con SARS-CoV-2, de las cuales un nmero superior a las 23 mil eran embarazadas, se asoci el padecimiento de COVID-19 a peores resultados maternos, aunque los nmeros absolutos de resultados graves fueron bajos. Adems, hubo algunos factores que se asociaron a un mayor riesgo de resultados adversos tales como: edad ≥ 35 aos, comorbilidades mdicas preexistentes (fundamentalmente hipertensin arterial y diabetes) y obesidad.(20)

En cuanto a los resultados perinatales, hubo datos que demostraron mayor riesgo de parto prematuro, pero no de aborto espontneo, ni mortinatos, ni de algn efecto teratognico especfico.(20)

Segn otros datos provenientes del Sistema Nacional de Vigilancia de Enfermedades Notificables de Estados Unidos sobre 5252 embarazos, de los cuales 3912 fueron nacidos vivos con edad gestacional conocida, el 12,9% fueron prematuros, mayor al 10,2% entre la poblacin general del mismo pas en 2019. Entre 610 recin nacidos con resultados de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para SARS-CoV-2, la infeccin perinatal fue poco frecuente. En Suecia, durante los primeros diez meses de pandemia, los hijos de madres positivas al SARS-CoV-2 tuvieron un pequeo aumento en la tasa de parto prematuro y de cualquier trastorno respiratorio en comparacin con los lactantes de madres no infectadas.(20)

Se puede resaltar que la infeccin por SARS-CoV-2 durante la gestacin est en relacin con malos resultados maternos principalmente para embarazadas que poseen factores de riesgo que pudieran inducir un curso ms grave de la enfermedad provocada por este virus y del propio embarazo. Adems, aunque la infeccin perinatal ha demostrado ser poco frecuente, s significa un factor de riesgo para la prematuridad.

Ocurrencia de transmisin vertical

La viremia en pacientes con COVID-19 parece transitoria y baja, pero ms alta en la forma grave de la enfermedad. En una revisin sistmica que evalu transmisin vertical a travs de la deteccin de ARN para SARS-CoV-2 en fetos y neonatos, hasta 48 horas de nacidos, adems de evaluar su presencia en cordn umbilical, placenta y lquido amnitico, se incluyeron estudios observacionales que acumulan un total de 979 muestras, de las cuales en solo 27 casos (3,2%) se detect ARN para SARS-CoV-2. En muestras de sangre del cordn umbilical fue positiva en el 2,9% de las muestras, el 7,7% de las muestras de placenta, y no hubo evidencia de ARN viral en lquido amnitico.(20)

La va de transmisin postnatal puede ocurrir a travs de secreciones respiratorias de la madre infectada u otro cuidador. Se ha detectado ARN para SARS-CoV-2 en la leche materna con resultados dismiles entre estudios. Hasta el momento no se considera el virus viable en ese medio.(20)

Complicaciones

Durante los brotes de SARS-CoV1 y MERS-CoV, en 2003 y 2015, las gestantes tuvieron alto riesgo de experimentar complicaciones durante el embarazo tales como aborto espontneo, parto pretrmino, restriccin del crecimiento intrauterino, ingreso a unidad de cuidados intensivos, necesidad de ventilacin mecnica, insuficiencia renal o coagulopata intravascular diseminada, as como mayor riesgo de enfermedad por el virus, catalogada ms grave que el resto de la poblacin.(7)

Por su similitud en cuanto a la estructura del virus con sus antecesores se ha tratado de asociar su patognesis en las embarazadas; sin embargo, Chen et al.(21) demostraron que, a diferencia de su antecesor, este no se asocia a mayores complicaciones maternas ni neonatales. Sin embargo, en comparacin con otros grupos especiales, los informes en embarazadas han sido limitados, haciendo que esta informacin deba ser tomada con cautela.(7)

Las caractersticas clnicas notificadas en gestantes con infeccin por SARS-CoV-2 y en mujeres adultas no embarazadas de la poblacin general, son similares e indicativas de un curso clnico relativamente optimista, segn los resultados de la infeccin por la COVID-19 en comparacin con el SARS-CoV-1.(7)

Schwartz(22) en su estudio incluy 18 pacientes, con media de edad de 30 aos, presentaron al menos uno de los siguientes sntomas: fiebre, tos, colecistitis, odinofagia y diarrea. Se describi un tiempo de entre 1 a 7 das entre el inicio de los sntomas y el parto, con un curso clnico de neumona por el virus, similar al de pacientes no embarazadas. De las 18 pacientes en estudio, 10 fueron internadas antes de las 37 semanas de embarazo y tuvieron un parto pretrmino.

Otras complicaciones descritas en la literatura cientfica incluyen: bito fetal, ruptura prematura de membranas, contracciones irregulares o preeclampsia, que en algunos casos ameritaron intervencin quirrgica y la consecuente terminacin temprana del embarazo. Por ello no se pudo establecer con seguridad si estas tuvieron relacin causal o no con la infeccin por el SARS-CoV-2.(7)

Aunque los estudios descritos exhiben resultados puntuales, al haber sido realizados en diferentes pases y regiones, deben tenerse en cuenta otros factores que influyen en los resultados que para la madre o el recin nacido puede tener la infeccin por SARS-CoV-2 independientes a las caractersticas del virus como la accesibilidad a los servicios de salud, la presencia de comorbilidades preexistentes, el esquema o protocolo de manejo de la embarazada con la infeccin, la orientacin profilctica y el control que sobre esta poblacin vulnerable puedan tener los sistemas de salud en cada uno de esos pases, entre otros elementos importantes.

CONSIDERACIONES FINALES

La infeccin por SARS-CoV-2 en el embarazo se ha relacionado con el parto prematuro, peores resultados maternos. En las embarazadas la tormenta de citoquinas y la existencia de otras sustancias proinflamatorias se vinculan al riesgo potencial de una reaccin inflamatoria generalizada para la gestante y el feto. La transmisin vertical es poco probable.

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Conflictos de intereses

Los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses relacionados con el estudio.

 

Los roles de autora:

Sonia Haila Carbonell Labadie: conceptualizacin, investigacin, metodologa, supervisin, redaccin - borrador original, redaccin revisin y edicin.

Roberto Michael Blanco Alvarez: investigacin, metodologa, redaccin revisin y edicin

Financiacin:

No se declaran fuentes de financiacin

 

Citar como: Carbonell Labadie SH, Blanco Alvarez RM. Consecuencias de la infeccin por SARS-CoV-2 durante el embarazo. Inmedsur [Internet]. 2023 [citado fecha de acceso];6(3): e255. Disponible en: http://www.inmedsur.cfg.sld.cu/index.php/inmedsur/article/view/255

 

Recibido: 29 de julio del 2023 Aceptado: 07 de septiembre del 2023 Publicado: 1 de noviembre del 2023

 

 

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