Revista Cient�fica Estudiantil Inmedsur

Vol. 6� No.1 2023 e225

ISSN: 2708 � 8456 RNPS: 2482

FORMANDO GENERACIONES

Art�culo de opini�n

El prepucio, cortar o no cortar, ese es el dilema �tico

The Foreskin, to Cut or Not to Cut, that is The Ethical Dilemma

Jes�s Emilio Vega Azc�e¹ https://orcid.org/0000-0002-5980-9539

Ofelia Cardulis C�rdenas² https://orcid.org/0000-0002-6757-7061

Emilio Vega Cardulis² https://orcid.org/0000-0002-5865-9946

Claudia D�az de la Rosa³* https://orcid.org/0000-0001-6210-476X

¹Hospital Pedi�trico Universitario Paquito Gonz�lez Cueto. Cienfuegos. Cuba

²Hospital General Universitario Dr. Gustavo Alderegu�a Lima. Cienfuegos. Cuba.

³Universidad de Ciencias M�dicas de Cienfuegos. Cienfuegos. Cuba.

*Autor para la correspondencia: claudia031299@gmail.com

RESUMEN

La circuncisi�n es una de las intervenciones quir�rgicas que con m�s frecuencia se practica a los ni�os como tratamiento de la fimosis. No es considerada cuando no hay indicaci�n m�dica. La tendencia actual es, mantener el prepucio como componente integral y multifuncional del pene dada su importancia. El uso de esteroides de uso t�pico se ha considerado como una alternativa de valor en el tratamiento de la fimosis. La profundizaci�n en el estudio de los principios bio�ticos, su aplicaci�n, as� como el reconocimiento de la autonom�a del paciente y el proceso de consentimiento informado, han provocado un cambio en la relaci�n m�dico-paciente. Cuando los padres est�n valorando tomar la decisi�n sobre la circuncisi�n, deben estar informados sobre los conocimientos m�dicos actualizados respecto a los riesgos y beneficios.

Palabras clave: bio�tica; circuncisi�n; fimosis; prepucio

ABSTRACT

Circumcision is one of the surgical interventions most frequently performed on children as a treatment for phimosis. It is not considered when there is no medical indication. The current trend is to keep the foreskin as an integral and multifunctional component of the penis given its importance. The use of topical steroids is considered a valuable alternative in the treatment of phimosis. The deepening of the study of bioethical principles, their application, as well as the recognition of patient autonomy and the informed consent process, have caused a change in the doctor-patient relationship. When parents are considering making the decision about circumcision, they should be informed about current medical knowledge regarding the risks and benefits.

Keywords: bioethics; circumcision; phimosis; foreskin

INTRODUCCI�N

El prepucio normal es una estructura de tejido mucocut�neo que al nacimiento est� casi siempre adherido al glande y es no retractable. Como resultado de esto se produce una capa com�n de tejido escamoso entre el glande y la superficie interna del prepucio. De este modo el prepucio viste al glande completamente durante los a�os en que el ni�o es incontinente, lo protege contra lesiones y contribuye a minimizar el contacto con los culeros mojados. ⁽¹⁾

El prepucio normal, gradualmente comienza a separarse del glande y se hace retractable por la queratinizaci�n del epitelio, ayudado por el smegma y las erecciones intermitentes y de esta manera se va a disecar el espacio entre el glande y el prepucio. ⁽¹⁾

En su libro de texto en 1948, Winsbery-White, defini� la fimosis como el estrechamiento cong�nito del prepucio, caracterizado por ser no retractable, lo que puede llevar a retenciones de secreci�n por debajo del mismo, como resultado se presenta irritaci�n y balanitis, as� como presi�n retr�grada sobre la vejiga, ur�ter y ri��n. ^(2,3)

La circuncisi�n es una de las intervenciones quir�rgicas que con m�s frecuencia se practica a los ni�os. Los motivos de su realizaci�n son muy diversos. Uno de ellos es la presencia de fimosis. Otros, son principios religiosos y culturales, se destaca la pr�ctica de la circuncisi�n ritual, propia de las culturas isl�mica y jud�a. En pa�ses como Estados Unidos y Canad�, se realiza la circuncisi�n en el per�odo neonatal como medida preventiva. ⁽²⁾

Mundialmente 1 de cada 7 varones se circuncida, la proporci�n var�a de pa�s en pa�s. ⁽²⁾

Metcalf y cols. en estudios realizados, sostuvieron que la buena higiene del pene, ofrece todas las ventajas sobre la circuncisi�n de rutina, adem�s de los riesgos asociados al procedimiento quir�rgico. ⁽⁴⁾

Como cualquier costumbre que se ha vuelto arraigada en nuestra cultura, en este procedimiento, existe a menudo poca o ninguna informaci�n m�dica, de por qu�, c�mo y cu�ndo debe realizarse y el efecto futuro que podr�a tener en el paciente en edad pedi�trica teniendo en cuenta los principios bio�ticos (autonom�a). La circuncisi�n no debe ser realizada por causas religiosas, sociales, culturales o preventivas, solo se realizar� esta cuando exista indicaci�n m�dica, por una fimosis adquirida. A consecuencia de la escasez de referencias en la literatura m�dica sobre el tema los autores proponen el siguiente art�culo de opini�n para describir aspectos hist�ricos, m�dicos y bio�ticos de la circuncisi�n.

DESARROLLO

Es bueno comenzar por el origen cultural e hist�rico de la circuncisi�n: las primeras referencias a la circuncisi�n provienen de Egipto, donde se practicaba como s�mbolo de realeza o nobleza. Los antiguos egipcios la realizaban entre los 6 y los 12 a�os. Los jud�os consideran que la circuncisi�n representa un pacto entre Dios y Abraham. Por lo tanto, la ley jud�a obliga a realizarla a todos los ni�os, 8 d�as despu�s del nacimiento. Muchos ni�os musulmanes son circuncidados siguiendo las recomendaciones de la sharia (principios de la ley isl�mica que dicta aquello que es obligatorio, facultativo, il�cito y permitido) y no porque est� escrito en el Cor�n. Los griegos tambi�n la practicaban y de ellos se toma el nombre de fimosis. Para los cristianos, el procedimiento es opcional, de acuerdo con las escrituras de San Pablo en el Nuevo Testamento, pero se abandon� la pr�ctica en el siglo I. Los pa�ses de habla inglesa adoptan la circuncisi�n como parte de su historia y cultura desde el siglo XIX por criterios m�dicos. La primera vez que se realiz� en el Reino Unido fue en 1865 y en Estados Unidos en 1870. En algunos pa�ses o comunidades la circuncisi�n como acto quir�rgico rutinario es pr�cticamente desconocida. ⁽⁵⁾

En los �ltimos a�os han aparecido una serie de publicaciones m�dicas que hacen referencia a los posibles efectos beneficiosos de la circuncisi�n para diferentes enfermedades, como son: las infecciones urinarias, enfermedades de transmisi�n sexual, balanitis, c�ncer de pene, c�rvix uterino e infecci�n por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Aunque se han realizado m�ltiples estudios, ⁽⁶⁾ no existen suficientes pruebas cient�ficas que demuestren que la circuncisi�n evita tales padecimientos. La circuncisi�n, no est� exenta de complicaciones derivadas del acto quir�rgico y de la anestesia.

En a�os recientes la aplicaci�n de esteroides de forma t�pica ha provocado una revoluci�n en el tratamiento de la fimosis por su efectividad, al evitar el tratamiento quir�rgico. De esta manera se ha logrado que en edades tempranas se pueda realizar la dilataci�n del anillo prepucial con una retracci�n normal del prepucio y mantener una higiene adecuada. La crema de esteroides es un tratamiento no doloroso, de f�cil aplicaci�n sin complicaciones, adem�s de una alternativa m�s econ�mica que la circuncisi�n. ^(7,8)

Seg�n los conocimientos actuales, el prepucio no es simplemente un pedazo redundante de piel que alberga infecciones, est� ah� para un prop�sito y el prop�sito m�s probable es el placer sexual masculino, constituye un componente integral y multifuncional de la respuesta reproductiva y sexual masculina. La parte interna del prepucio contiene un conjunto de nervios altamente especializados de la respuesta sexual masculina y provee protecci�n inmunol�gica para los tejidos mucosos de la punta del pene. La longitud de la piel del cuerpo del pene, incluyendo el prepucio interno, no es redundante, sino que est� espec�ficamente dise�ado para que en el futuro adolescente, sea m�s largo que el cuerpo del pene que cubre, esto permite al cuerpo del pene deslizarse sin esfuerzo dentro de su propia funda durante el coito, previniendo la fricci�n y el rozamiento para ambos.

El prepucio es una porci�n altamente evolucionada de la anatom�a masculina y una estructura especializada �nica con importantes funciones inmunol�gicas, protectoras, mec�nicas, er�genas y sexuales. ⁽¹⁾

En el libro Historia y medicina: lo que la medicina debe a la historia y lo que la historia debe a la medicina, ⁽⁹⁾ refiere su autor, que los ni�os circuncidados al ser vacunados lloran m�s intensamente y durante m�s tiempo que los ni�os que no han sido operados. Cabe se�alar, que los trastornos psicol�gicos derivados de la circuncisi�n pueden detener el desarrollo neuropsicol�gico del ni�o, lo que puede acarrear alteraciones del desarrollo y la funci�n cerebral y propiciar alteraciones de la conducta. Freud, el famoso psicoanalista, dijo que la circuncisi�n era un sustituto de la castraci�n. ⁽⁹⁾ Adem�s de todos los riesgos psicol�gicos que se han descrito, otros autores argumentan tambi�n diversos riesgos anat�micos provocados por las circuncisiones. As� se se�ala que la operaci�n amputa casi todos los neurorreceptores de la sensibilidad, endurece la capa epitelial del glande expuesto, reduce la movilidad peneana durante el coito y da lugar a diferentes conductas de preferencia sexual. Igualmente se se�ala, que puede ocurrir ligadura de la arteria del frenillo prepucial durante la intervenci�n quir�rgica con posterior isquemia y estenosis del meato. ⁽¹⁰⁾

Al prepucio se le atribuyen otras funciones, adem�s de la protecci�n del glande, aspecto ya se�alado. Algunos autores opinan que la circuncisi�n sin una causa m�dica justificada puede implicar s�ntomas ps�quicos de mutilaci�n genital.

Mientras la cirug�a debe considerarse imprescindible en los adultos con fimosis patol�gica, en los ni�os debe realizarse solamente en presencia de disuria asociada con fimosis adquirida, como consecuencia de una retracci�n forzada del prepucio, balanitis serosa obliterante o una estenosis del anillo prepucial por el liquen escleroatr�fico. ⁽¹¹⁾

Los principios de la bio�tica resultan un buen instrumento para analizar la calidad �tica de las decisiones sanitarias. Tales principios son: beneficencia, no-maleficencia, autonom�a y justicia. El esfuerzo por respetar los principios de bio�tica en las actuaciones profesionales y su utilizaci�n como referente en la reflexi�n necesaria para resolver problemas �ticos, permite orientar la pr�ctica profesional hacia el cumplimiento de los fines de la medicina. ⁽¹²⁾

El m�s moderno de los principios de la bio�tica es el de autonom�a, ya que surge como consecuencia de un concepto del ser humano que implica la idea de libertad personal. Los adultos, en virtud del principio de autonom�a, son quienes consienten y deciden sobre la proposici�n m�dica. Pero en pacientes con edad pedi�trica nos encontramos con la dificultad de la competencia del sujeto para otorgarlo. Esta limitaci�n de la competencia infantil no debe ser aplicada a ultranza. Cada vez se reconoce con mayor �nfasis la necesidad moral de solicitar el consentimiento a aquellos que ya rondan o est�n de lleno en la adolescencia, aunque legalmente todav�a sean los padres quienes deben otorgarlo. ⁽¹³⁾ Cuando los padres est�n valorando tomar la decisi�n sobre la circuncisi�n, deben estar informados sobre los conocimientos m�dicos del momento respecto a los riesgos y beneficios. ⁽¹³⁾

CONCLUSIONES

Solo un peque�o n�mero de circuncisiones est�n justificadas por una verdadera fimosis adquirida o presentar otras patolog�as que impidan la retracci�n del prepucio. Las normas higi�nicas son suficientes y es innecesaria la retracci�n brusca del prepucio, as� como su amputaci�n. Si los padres toman la decisi�n de realizarla por motivos personales, religiosos o culturales, deben ser informados sobre los conocimientos m�dicos del momento referentes a los riesgos y beneficios. El conjunto de evidencias existentes hasta este momento sobre da�os y beneficios de la circuncisi�n es tan equilibrado que no se puede aconsejar como procedimiento preventivo.

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Conflicto de intereses:

Los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses relacionados con el estudio.

Los roles de autor�a:

1. Conceptualizaci�n: Jes�s Emilio Vega Azc�e, Ofelia Cardulis C�rdenas, Emilio Vega Cardulis, Claudia D�az de la Rosa.

2. Curaci�n de datos: Jes�s Emilio Vega Azc�e, Ofelia Cardulis C�rdenas, Emilio Vega Cardulis, Claudia D�az de la Rosa.

3. An�lisis formal: Jes�s Emilio Vega Azc�e, Ofelia Cardulis C�rdenas, Emilio Vega Cardulis, Claudia D�az de la Rosa.

4. Adquisici�n de fondos: Esta investigaci�n no cont� con la adquisici�n de fondos.

5. Investigaci�n: Jes�s Emilio Vega Azc�e, Ofelia Cardulis C�rdenas, Emilio Vega Cardulis, Claudia D�az de la Rosa.

6. Metodolog�a: Ofelia Cardulis C�rdenas, Emilio Vega Cardulis.

7. Administraci�n del proyecto: Jes�s Emilio Vega Azc�e.

8. Recursos: Jes�s Emilio Vega Azc�e, Ofelia Cardulis C�rdenas, Emilio Vega Cardulis, Claudia D�az de la Rosa.

9. Software: Claudia D�az de la Rosa.

10. Supervisi�n: Jes�s Emilio Vega Azc�e.

11. Validaci�n: Emilio Vega Cardulis.

12. Visualizaci�n: Claudia D�az de la Rosa.

13. Redacci�n del borrador original: Jes�s Emilio Vega Azc�e, Ofelia Cardulis C�rdenas, Emilio Vega Cardulis, Claudia D�az de la Rosa.

14. Redacci�n, revisi�n y edici�n: Jes�s Emilio Vega Azc�e, Ofelia Cardulis C�rdenas, Emilio Vega Cardulis, Claudia D�az de la Rosa.

Financiaci�n:

No se declaran fuentes de financiaci�n

Citar como: Vega Azc�e JE, Cardulis C�rdenas O, Vega Cardulis E, D�az de la Rosa C. El prepucio, cortar o no cortar, ese es el dilema �tico [Internet]. 2023 [citado fecha de acceso];6(1):e225. Disponible en: http://www.inmedsur.cfg.sld.cu/index.php/inmedsur/article/view/225

Recibido: 07 de febrero del 2023 Aceptado: 15 de marzo del 2023 Publicado: 10 de abril del 2023

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