Revista Cient�fica Estudiantil Inmedsur

Vol. 6 No.3 2023 e270

ISSN: 2708 � 8456 RNPS: 2482

 

REPORTE DE CASO

Fractura traum�tica de estern�n. A prop�sito de un caso.

Traumatic fracture of the sternum. About a case.

 

Edislaimy Su�rez Rosales¹ https://orcid.org/0000-0002-5568-5276

Yoany Ojeda Treto² https://orcid.org/0000-0001-5706-8725

Alberto Antonio Sosa Osorio¹ https://orcid.org/0000-0001-8111-6942

Yuliemi Basso Mora³ http://orcid.org/0000-003-1561-1616

¹Universidad de Ciencias M�dicas de Cienfuegos. Facultad de Ciencias M�dicas� Dr. Ra�l Dortic�s Torrado�. Cienfuegos, Cuba.

²Hospital General Docente Universitario �Dr. Gustavo Alderegu�a Lima�. Cienfuegos, Cuba.

³Universidad de Cienfuegos. Cienfuegos. Cuba.

Autor para la correspondencia: edislaimys@gmail.com

 

RESUMEN

Introducci�n: El trauma tor�cico es una entidad frecuente en los servicios de Urgencia, estas situaciones en ocasiones pueden acompa�arse de lesiones graves que comprometen la mec�nica ventilatoria del paciente. Objetivo: Describir la forma de presentaci�n y el manejo quir�rgico de un paciente con fractura traum�tica de estern�n.

Caso Cl�nico: Masculino de 52 a�os de edad con antecedentes de salud, que ingres� en el servicio de urgencias con un trama de t�rax producto de accidente automovil�stico. En la evaluaci�n inicial se constat� escoriaci�n en la regi�n anterior del t�rax, en los estudios imagenol�gicos no se evidenci� lesiones en la radiograf�a de t�rax, pero debido a la persistencia del dolor tor�cico se realiza tomograf�a de t�rax con reconstrucci�n donde se observa fractura esternal y costales por lo que se decide tratamiento quir�rgico, fijaci�n con l�mina y colocaci�n de sondas pleurales, de esta manera se logr� la estabilidad tor�cica sin dejar secuelas al paciente.

Conclusiones: El conocimiento del trauma de t�rax es fundamental para el m�dico de urgencias. La fractura esternal es infrecuente, pero a veces est� acompa�ada de lesiones que pueden comprometer la vida del paciente. Por tal motivo el abordaje precoz con t�cnicas de im�genes, datos cl�nicos que incluyan la cinem�tica del trauma son una herramienta �til. La fijaci�n quir�rgica y en algunos casos el tratamiento conservador corrigen las lesiones sin dejar secuelas en este tipo de pacientes.

Palabras clave: Estern�n; Fracturas �seas; Fracturas costales; Traumatismos tor�cicos.

 

ABSTRACT

Introduction: Thoracic trauma is a frequent entity in emergency services, these situations can sometimes be accompanied by serious injuries that compromise the patient's ventilatory mechanics. Objective: Describe the form of presentation and surgical management of a traumatic fracture of the sternum.

Clinical Case: A 52-year-old male with a history of health, who was admitted to the emergency department with a thorax plot resulting from a car accident. In the initial evaluation, abrasions were found in the anterior region of the thorax, in the imaging studies no lesions were found in the chest X-ray, but due to the persistence of chest pain, a chest tomography was performed with reconstruction where sternal and rib fractures were evidenced. Therefore, surgical treatment was decided, fixation with a sheet and placement of chest tubes, thus achieving thoracic stability without leaving sequelae to the patient.

Conclusions: Knowledge of chest trauma is essential for the emergency physician. Sternal fracture is rare, but sometimes it is accompanied by injuries that can end the patient's life. For this reason, the early approach with imaging techniques, clinical data that include the kinematics of the trauma are a useful tool. Surgical fixation and in some cases conservative treatment correct the lesions without leaving sequelae in this type of patient.

Keywords: Sternum; Bone fractures; Rib fractures; Thoracic injuries.

 

INTRODUCCI�N

El trauma de t�rax (TT) se define como todo traumatismo que se produce sobre la caja tor�cica, pulmones, coraz�n, grandes vasos intrator�cicos y resto de estructuras mediast�nicas. Las lesiones de t�rax fueron descritas por primera vez alrededor del a�o 1600 a. c, en el Papiro Edwin Smith del Antiguo Egipto. ^(1,2,3)

En los Estados Unidos es la cuarta causa de muerte despu�s de las enfermedades del sistema cardiovascular, el c�ncer, las enfermedades cerebrovasculares y se estima que el 25% de las muertes por traumatismo son consecuencia de lesiones tor�cicas y que �stas ���constituyen la mitad de la mortalidad general por trauma ^(4,5,6).

En Cuba, los accidentes est�n entre las primeras causas de fallecimiento y los traumas de t�rax motivan internamientos hospitalarios. Seg�n datos del anuario estad�stico del 2020, en el a�o 2019 se registr� un total de 721 defunciones a causa de accidentes de veh�culos de motor, con un tasa de 6,4 por 100 000 habitantes; ya para el a�o 2020 el n�mero de defunciones descendi� a 570, con una tasa de 5,1 por 100 000 habitantes.� ^{(1, 2,4)}

La provincia de Cienfuegos en el 2019 report� un total de 36 defunciones por causa de accidentes de tr�nsito, con una tasa de 8,9 por 100 000 habitantes, con un predominio del sexo masculino sobre el sexo femenino y en el 2020 se registr� un total de 18 defunciones, con una tasa de 4,4 por 100 000 habitantes, prevaleciendo igual que el a�o anterior el mismo sexo. ⁽⁴⁾

Los traumatismos, a nivel mundial, corresponden la tercera causa de muerte en el adulto y la primera en menores de 40 a�os, representando el traumatismo tor�cico el 20-35 % de estos fa�llecimientos.� La mayor�a de estas lesiones son provocadas por accidentes de veh�culos, seguida por las heridas penetrantes. Cl�ni�camente se clasifica en lesiones contusas o cerradas y penetrantes o abiertas. ^(3,7)

Las fracturas costales son comunes en este tipo de entidad con una incidencia de aproximadamente entre 7-40 %, es importante evidenciar a qu� nivel est�n para luego realizar una exploraci�n dirigida^(4,5). Dependiendo de la magnitud del trauma las mismas pueden estar asociadas a neumot�rax, hemot�rax, contusi�n pulmonar y t�rax inestable.

Las fracturas del estern�n son raras y representan el 8 % de los ingresos por trauma tor�cico en Unidades de Urgencias y puede estar relacionada a contusiones mioc�rdica, lesiones en grandes vasos sangu�neos y mediastino, que pueden tener varias formas de presentaci�n, por tanto la monitorizaci�n de la mec�nica ventilatoria, la hemodinamia y la oxigenaci�n es primordial. Generalmente por su localizaci�n suelen ser fracturas transversales del cuerpo, manubriales y del xifoides siendo las del cuerpo las m�s frecuentes. ^{(3, 7,8)}

El t�rax inestable, ocurre cuando un segmento de la pared tor�cica pierde la continuidad �sea con el resto de la caja tor�cica, asociada generalmente a fracturas costales m�ltiples. El diagn�stico se puede realizar mediante una radiograf�a de t�rax la cual puede sugerir m�ltiples fracturas costales con dos l�neas que provocan inestabilidad en la caja tor�cica. Diversos procederes sencillos y eficaces se propugnan para la fijaci�n de la pared costal como la estabilizaci�n con pr�tesis de Palacos, que fija la primera costilla a la primera costilla conservada m�s all� del segmento libre y sostiene el segmento libre como un puente. ^{(8, 9)}

Se estima que m�s de 95 % se tratan de manera conservadora. Algunas muestran una curaci�n prolongada o incluso una falta de consolidaci�n con el desarrollo consecutivo de una pseudoartrosis e inestabilidad dolorosa persistente necesitando un tratamiento quir�rgico. Las opciones de tratamiento conservador consisten en analgesia, fijaci�n de cors�, reposo y reducci�n pasiva de desplazamiento si es necesario. Actualmente existen varios m�todos de fijaci�n, de los cuales la fijaci�n con alambre de acero o cableado y la galjanoplastia son usados regularmente. ^(6,7,8)

El t�rax batiente asociado a fractura esternal es una entidad poco frecuente en las a�reas de atenci�n al trauma, su abordaje quir�rgico lleva impl�cito la fijaci�n con material de osteos�ntesis. Debido a la baja frecuencia de la fractura de estern�n asociada al trauma de t�rax y motivados por brindar un manejo oportuno en dichos casos, el caso presente persigue como objetivo describir la forma de presentaci�n y el manejo quir�rgico de un paciente con fractura traum�tica de estern�n.

PRESENTACI�N DEL CASO

Paciente de 58 a�os de edad, blanco, masculino, de procedencia urbana, sin h�bitos t�xicos, con antecedentes de salud aparente. Fue remitido al cuerpo de guardia de Urgencia del Hospital Provincial �Gustavo Alderegu�a Lima� luego de accidente de tr�nsito. En la evaluaci�n inicial �se constata a la inspecci�n excoriaci�n en la parte anterior del t�rax con deformidad en dicha regi�n, pero sin compromiso de la mec�nica ventilatoria, resto del examen f�sico sin alteraciones.

Se realizan los complementarios correspondientes en la evaluaci�n inicial del politraumatizado que incluye:

�         Hemoglobina	13.6 g/L
�         Hematocrito	0.46 L/L
�         Leucocitos	10.8x109L
�         Creatinina	113 mmol/L
�         Tiempo de sangramiento	1 minuto
�         Tiempo de coagulaci�n	8 minutos
�         Tiempo de protrombina	control: 14 segundos paciente:14 segundos
�         Tiempo parcial de tromboplastina (TPT Kaolin )	control: 30 segundos paciente:28 segundos
�         Conteo de plaquetas	225x109 L

 

 

Ultrasonido abdominal inicial: no se constatan lesiones intrabdominales, no presencia de l�quido libre en cavidad, no derrame pleural.

Rx de t�rax: no arroja alteraciones.

Posteriormente se realiza TAC de t�rax con reconstrucci�n donde se evidencia fractura lineal derecha del manubrio esternal, y del tercio medio. Fracturas costales anteriores en arcos de la III y IV costilla, provocando ligero engrosamiento de la pleura a este nivel. El par�nquima en dicha regi�n muestra aumento de su densidad (segmento anterior del l�bulo superior) en relaci�n con foco de contusi�n pulmonar derecho. No existen signos de derrame pleural [Figura 1].

Fig 1. TAC de t�rax con reconstrucci�n

En la reevaluaci�n del paciente, debido al dolor persistente en la regi�n anterior del estern�n, se diagnostica t�rax inestable, con compromiso de la mec�nica ventilatoria. Teniendo en cuenta los hallazgos tomogr�fico y la cl�nica del paciente, se decide intervenir quir�rgicamente, realiz�ndose fijaci�n� del estern�n con l�mina met�lica en Y [Figura 2], fijaci�n costo-esternal con l�mina met�lica y alambre a nivel de la II, V y VI costilla. Adem�s se realiza incisi�n para pleurostom�a media derecha y colocaci�n de sondas para drenaje [Figura 3]. Postoperatorio inmediato y mediato sin complicaciones.

El paciente ingresa en sala de Cuidados Intensivos Polivalente con sondas pleurales conectadas a sistema de aspiraci�n continua, teniendo una buena evoluci�n cl�nica y quir�rgica, sin repercusi�n sist�mica de las lesiones encontradas, logrando total recuperaci�n y egreso del paciente de nuestro centro hospitalario.

 

Fig 2.Fijaci�n de estern�n con l�mina Y met�lica����������������������������������������������

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig 3. Pleurostom�a media derecha y sondas para drenaje

 

DISCUSI�N

Las fracturas esternales son lesiones raras con una incidencia de menos de 0,5 % de todas las fracturas y se estima un 3�8 % en traumatismos contundentes. El mecanismo m�s com�n de la lesi�n es un trauma directo en t�rax anterior, causado por accidentes de veh�culos.

El caso en cuesti�n present� fractura transversal, secundaria a un impacto directo sobre el t�rax, �ste es el mecanismo �que actualmente se relaciona con la mayor�a de las fracturas esternales posterior a colisiones de veh�culo automotor. No se debe olvidar que la morbimortalidad en el caso de fracturas aisladas es baja y que �sta misma se encuentra relacionada directamente con lesiones de �rganos internos. Diversos autores reportan �^(5,8,10) una incidencia de 17 % de lesiones vasculares tor�cicas mayores, y en el caso de fracturas y luxaciones a nivel del manubrio esternal se debe sospechar tambi�n lesiones de la columna o m�dula espinal.

Correa L y otros ⁽⁶⁾ plantean que el dolor tor�cico es el s�ntoma principal y que en ocasiones se agudiza al respirar, toser, estornudar o con los �movimientos; correspondi�ndose con otra investigaci�n ⁽³⁾ los cuales explican que la gran mayor�a de los pacien�tes cursan con sensibilidad, dolor localizado a la palpaci�n, cr�pitos �seos, equimosis, deformidad de la cavidad tor�cica, taquipnea y la neuritis intercostal.

En una investigaci�n realizada por Zhao Y y otros ⁽¹⁰⁾ la mayor�a de las fracturas de estern�n recibieron tratamiento quir�rgico realizando osteos�ntesis con alambre quir�rgico. En el presente estudio tambi�n se realiz� tratamiento quir�rgico y la t�cnica utilizada fue la fijaci�n con l�mina Y met�lica, con la cual se proporcion� una estabilidad adecuada y una alta comodidad para el paciente mejorando la funci�n de la pared tor�cica.

Las fracturas costales son m�s frecuente en los traumatismos contusos, ocurriendo en aproximadamente el 50 % de casos. Patricio Salas y otros ^(6,9,11) �afirman que las fracturas costales pueden asociarse con lesiones potencialmente mortales, como la contusi�n pulmonar, la rotura aortica, el hemot�rax o el neumot�rax;^, correspondi�ndose su an�lisis con el caso en estudio donde el paciente present� un hemot�rax secundario a las fracturas costales que pose�a, realiz�ndole pleurostom�a media y sondas para drenaje para prevenir complicaciones tard�as.

La tomograf�a de t�rax sigue siendo el estudio de elecci�n para el diagn�stico de las lesiones en el trauma de t�rax como lo demuestran, Mark I. Langdorf y otros ⁽¹²⁾ en un estudio realizado �en el 2015 en el cual �se comprob� que es superior a la radiograf�a de t�rax simple.

En Cuba los reportes de series de fracturas de estern�n son pr�cticamente nulos, sin embargo s� existen publicaciones sobre casos aislados. Bristmant y otros ⁽¹⁴⁾ en un estudio realizado encontr� una incidencia de fractura esternal secundaria a traumatismo cerrado de t�rax de 1,24 %, mientras que Jacinto ⁽¹³⁾ confirma que este tipo de lesi�n es rara y representan el 8 % de los ingresos por trauma tor�cico en unidades de urgencias.

 

Consideraciones �ticas: La realizaci�n de este trabajo ha sido sustentada solamente bajo fines cient�ficos, respetando la identidad y el pudor del paciente.

 

CONCLUSIONES

El conocimiento del trauma de t�rax es fundamental para el m�dico de urgencias. La fractura esternal es infrecuente, pero a veces est� acompa�ada de lesiones que pueden llevar al traste con la vida del paciente. Por tal motivo el abordaje precoz con t�cnicas de im�genes, datos cl�nicos que incluyan la cinem�tica del trauma son una herramienta �til. La fijaci�n quir�rgica y en algunos casos el tratamiento conservador corrigen las lesiones sin dejar secuelas en este tipo de pacientes.

 

REFERENCIAS BIBLIOGR�FICAS

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Conflictos de intereses

Los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses relacionados con el estudio.

 

Los roles de autor�a:

Conceptualizaci�n: Edislaimy Suarez Rosales y Yoany Ojeda Treto

Curaci�n de datos: Edislaimy Suarez Rosales, Yoany Ojeda Treto, Alberto Antonio Sosa Osorio.

Analisis formal: Edislaimy Suarez Rosales, Yuliemi Basso Mora,Yoany Ojeda Treto.

Investigaci�n: Edislaimy Suarez Rosales, Yoany Ojeda Treto, Alberto Antonio Sosa Osorio.

Metodolog�a: Edislaimy Suarez Rosales, Yoany Ojeda Treto, Alberto Antonio Sosa Osorio.

Administraci�n del proyecto: Edislaimy Suarez Rosales, Yoany Ojeda Treto.

Supervisi�n: Edislaimy Suarez Rosales, Yoany Ojeda Treto, Alberto Antonio Sosa Osorio, Yuliemi Basso Mora.

Visualizaci�n: Edislaimy Suarez Rosales, Yoany Ojeda Treto, Alberto Antonio Sosa Osorio, Yuliemi Basso Mora.

Redacci�n-borrador original: Edislaimy Suarez Rosales, Yoany Ojeda Treto.

Redacci�n-revisi�n y edici�n: Edislaimy Suarez Rosales, Yoany Ojeda Treto, Alberto Antonio Sosa Osorio, Yuliemi Basso Mora

Financiaci�n:

No se declaran fuentes de financiaci�n

 

Citar como: Su�rez Rosales E, Ojeda Treto Y, Sosa Osorio AA, Basso Mora Y. Fractura traum�tica de estern�n. A prop�sito de un caso. Inmedsur [Internet]. 2023 [citado fecha de acceso];6(3): e270. Disponible en: http://www.inmedsur.cfg.sld.cu/index.php/inmedsur/article/view/270

 

Recibido: 21 de agosto del 2023 Aceptado: 17 de octubre del 2023 Publicado: 1 de noviembre del 2023

 

 

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